事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
38件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H367D5490D30627E2
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師管理（C管理）の患者の内服薬で、アルダクトンAを朝から中止する指示が前日夜勤帯に出ていたが、処方箋に中止...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF6A69CE3FF114810
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬袋に印刷される薬剤名が、２剤記入漏れであった。病棟看護師から前回は手書きですべて記入されていたと問い合わせが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFBD0D92D5A2D92E9
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E402822772E8C97
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラベプラゾールナトリウム錠が処方されているところ、ランソプラゾールOD錠を調剤した。 患者は1回分服用した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01C0B9C7C94FCC02
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期 一回量分包。 ビオスリーにガスター20が入って分包され、調剤者・監査をぬけて病棟に搬送された。 病棟で発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFFC8DAC16E646EC2
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11時35分頃、透析コンソールの圧異常アラームが鳴った。臨床工学士が確認したところ、コンソール下部に液体が漏れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5542F198FF78121C
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
透析前の患者体重測定の際、患者カードを使用せず、体重結果を手入力によって実施した結果、誤った体重を入力してしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H252FC35FF2AB74D6
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方せん上、メロペン0.5ｇ１瓶の指示のところ、メロペネム0.5ｇ１瓶を調剤。 病棟にて混合しようとした際、担...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FA1A2E71CA1A789
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗凝固薬を前日準備するときダブルチェックをしていながら準備単位が違ってしまった。透析開始前のチェックで気付き変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BFDD8C5D1F5D065
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は連日ワーファリンを医師の指示にて内服しているが、本日採血結果によりワーファリン1ｍｇ追加の指示があったに...
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