事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D1B4F849C7D2C3C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹膜透析の診察時、診察に同席している医師より「ネスプ120μ」注射の指示が出た、口答での指示を出した医師と薬剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H863FEDD3CED69547
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
血圧低下があり注射薬剤の投与指示あり投与したが流量が間違っており必要量投与できなかったインシデント。透析を週3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001724B61118EB39
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
「血液浄化装置」 透析終了のため患者へ返血をしようとしている際、脱血ルートと生食ルートをつなぐはずが間違えて静...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8997801FD8FE63CC
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血液透析を終了する際、回路から穿刺針を外したところ、穿刺針の止血弁が作動せず、血液が漏出した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0318ED7BC257232F
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
過量除水【血液浄化装置】
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9E0354B7C71F7427
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析開始4時間目(21:10)に静脈圧アラームが鳴り(圧が300〜400)V針の洗浄を実施したが圧が改善しなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5EA352A7A7BA2D74
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
高Na透析を行っている患者の透析開始業務に看護師2人で入った。 高Na透析であったため、指示に沿って濃度設定の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE2BC53B20D000CD7
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
透析開始時動脈ラインと静脈ラインを間違えて逆に接続した。開始後1時間40分後に他の看護師が間違いを発見した。医...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCAFDABAB4C3A14FC
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始直後、漏血(PN100使用)でコンソールのアラームが鳴った。透析液排液ラインが赤くなっており、漏血を目...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D891D6C415D952F
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PM0:22 SA氏の透析を開始した。PM1:30頃2部透析者の前体重・除水量確認と穿刺後の回路接続・ダイアラ...