事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B808E42C90B9212
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カテ室でBPA予定の患者がカテ室へ入室した際、エラスポールが自然滴下の状態で投与されていた。病棟では輸液ポンプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H694000CC8A00BABD
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心カテ後に術後輸液の指示を口頭で受けた。医師は「CABG後でワーファリンを内服しているため、ヘパリン再開」と口...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1795AE4B582DC3EE
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳動脈瘤コイル塞栓時、全身麻酔下使用する移動用人工呼吸器を医師がＩＣＵから借用してきたが、呼吸器の回路が破損し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB886F6F4FE028456
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
重症くも膜下出血で緊急入院（来院時JCS 300⇒2桁に改善、その後鎮静開始）。外来とNCUにて初療ののち、脳...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCDE6647779F303DF
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血友病の既往がある患者。肝細胞癌に対して肝動脈化学塞栓療法 目的にて入院となった。以前にもカテーテル治療歴はあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1906A65227ED182E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CRT-Dの電池交換時、AリードとVリードの接続を間違えた。交換後チェックで気づかず。電池交換6日後に寒邪が「...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD2460E979AC34457
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術中、側管より鎮静剤投与の指示あり。施行を開始したが、投与ルートを誤っていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF7168C80F508A3A1
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師より血管内治療中に「ミリスロール 5ｃｃ静注して」といわれ、ミリスロール0.5mg/10ml（冠注用）をシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FA3D77E858645D4
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＴＳＭＡの治療予定患者。医師Hがドルミカムを１Ａ静脈注射し、医師Ｆが挿管しようとしたところ患者が四肢／体幹を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H92907731AE8AD50B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟から血管確保あり、医師の指示にて生食100mlソセゴン15mg・アタラックス25mg混合の指示受ける。先端...
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