事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55AD872A78201B40
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時の内服薬投与後、残薬の袋の端が切れており、少量の内服薬がこぼれでているのを残薬チェックを実施した看護師に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H49AB02C6FD6A40F0
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時台に本日分の点滴のシリンジ交換を実施。その日は挿管患者3人受け持ちであり、気持ち的に焦りが多くあった。シ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H285BACEE3B9F63E5
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1:30初回観察時蛇管の温度プローベセンサー付近より送気が出ているような音が感じた。患者の換気は行えており、バ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9828A3E265D91559
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
妊娠38週4日、吸引クリステレル分娩で出生した児。新生児一過性多呼吸で新生児医療室で小児科入院管理となっていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3279949A9330ECF7
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本日呼吸器交換日。児が沐浴中に呼吸器回路交換をしようと急いで用意していたため、回路図を確認せずに呼吸器回路交換...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB97EE610703A2E8D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日の点滴流量5ml/hである。本日より点滴流量6ml/hに変更となる。当事者は点滴を交換し、他看護師にもダブ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD00A55438B70EAB2
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本日呼吸器交換日。児が沐浴中に呼吸器回路交換をしようと急いで用意していたため、回路図を確認せずに呼吸器回路交換...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE6CFD866D6E9B548
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日点滴内容がブドウ糖液10%20ml 100ml 7ml/H → ブドウ糖液10%100ml+ソルデム3AG...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBB7426EB4E4BD8E8
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器交換日のため、呼吸器交換を行った。呼吸器交換後、医師と呼吸器設定のダブルチェックを行った。多忙であったた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EB13B3C91AC1FBB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は7時50分頃に医師より口頭でRCC開始の指示を受ける。処置の重なる時間であり、同時に他の点滴指示の変更...