事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD5F95CA64E2DBEB9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺高血圧症の患者であり、腰痛を契機に心不全が悪化している患者である。22時に体位を整え、退室。22時20分にシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58BA35FCAD3F0040
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
食前薬(ベイスン、エクア、ニューロタン、グリミクロン)を配薬しようとすると患者より食前薬は入院後は内服していな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H96FE84F84C606BAD
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝より持ち込み薬継続の指示が出ており、クリアナールは200mgを6錠/1日3回毎食後の内服指示であったが、薬袋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35B72C2FED092372
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
不整脈のある患者。不整脈の発作起こり、主治医より口頭にてATP投与の指示受けるも、医師と一緒に救急カート確認。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BD0D8495A32D09F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日夕食後からアレグラが開始になっており、指示も出されていた。日勤帯看護師も夜勤帯看護師も指示コメントを確認し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14F95FFA60B3F6D0
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
受け持ち看護師が寝前薬を配薬した。臨時処方のリスパダール内溶液1mL/包、リスパダール内溶液0.5mL/包各1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4AE2FE94BB01C15F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
転院後の患者家族から入院中の点眼液の間違いを指摘された。家族が紙に記入して渡したが、点眼ビンに左右が間違って記...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F87497EE55AD7C2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
心臓弁膜症にて機械弁置換後でワーファリンを内服していた患者が頭蓋内出血にて入院していた。入院直後は中止していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA789BF05ABD63093
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
輸液ポンプアラームが鳴り訪室すると完了アラームだった。次のビーフリード+パントシンを準備途中、他患者からナース...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02CF6FED56A27165
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日抜管した患者。プレセデックスを止めていたが、午後より興奮状態となりプレセデックスを再開することとなった。必...