事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42292D7A17EF16A7
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
帰宅される際心電図モニターの送信機を外し忘れ、そのまま帰宅された
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E3DF9877FE564A1
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤スタッフよりPIMS指示を見ながら酸素OFF可と申し送りを受けた。2Lで引き継ぎSpO2値が良好であったた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA214ECE26ACC1BA2
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
交通事故にて意識レベルIII?300 対光反射なし  搬入直前に呼吸状態悪化
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDEB93FDC68D47A24
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬配薬時残薬の確認を行うと1日分不足していることに気づく。前日勤務者に確認したところ深夜勤務者、日勤勤務...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA176EB83992B530A
報告年:2013
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
左麻痺があり、もともと杖歩行をされていた患者。てんかん発作にて入院をし、本日Ba抜去し、初回のトイレ歩行をされ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAC66B09494A7E38E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
延長チューブ2本接続し、リモートにてニカルジピン投与していた。0時にルートを整理した際に延長チューブが長すぎる...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59126522F329EF8D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日4回、メプチン0.05ml+生食2mlでの吸入指示あり。10時に本日使用分の吸入薬をシリンジ入れ10時14...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68E17251FE5B3F74
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
修理が終わったカメラを洗浄・消毒のためにSPD職員に渡そうと思い搬送用ケースから出してベッドに置いた。当日はS...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE2D7EE55E3F23A50
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
神経内科医の指示で19時からソリタ?T1輸液200mlを20ml/Hで開始した。20時にCT、X?Pから戻った...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAF8E4D3173AE5B23
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中の患者。始業時点検時に人工呼吸器の異音なく、その後もアラームが鳴ることや異音はなかった。朝8時...