事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H52DB675C7E1D01DB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝6時に投与の抗生剤を処置台に置いて準備はしていたが投与を忘れてしまい、3時間後に処置台に置いている抗生剤に気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3AED95B80F0937D2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
高血糖、脱水にてCCUへ転棟となった患者。夜勤帯に挿管、IABP、PCPS導入となった。 受け持ち看護師よりフ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A81BCF636159A12
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
LVAS装着され、抗生剤投与中の患者。 新人フォローNsと新人Nsは練習のため担当以外の患者の11時分抗生剤を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA7541BDC3E97725F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
リュープリン注射用キット1.88を皮下注射するはずが、リュープリンSR注射用キット11.25が薬局から届いてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C34EB33010BFD65
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
眼科外来での検査後、視能訓練士が散瞳薬を点眼する際に、ミドリンMを点眼すべきところにミドリンPを点眼してしまっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H76605D50E08EAAD5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
腫瘍内科にて診察を終了後、化学療法室へ入室。化学療法担当看護師が処方箋の内容を確認。本日より投与予定であったT...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFF93D0E0B001B300
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12月午後に株式会社エムシーによるペースメーカーチェック11名日本光電1名を行う予定であった。外来開始し日本光...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H676C524CBE01DAF5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
検査結果にて好中球数が420(CTCAE/Grade4)であった。化学療法は延期。 1週間後:化学療法(13コ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8920DE03F471108A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来でCT(E)腎機能悪いため前負荷予定していた。ソルデム1で負荷の指示だったが確認不足で生食500mlをつな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H699EFE71FCB03741
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
担当看護師Aが多忙であったため、看護師Aに声をかけ、看護師Bがかわりに点滴を作成した。 その際、看護師A・Bで...