事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40E5C941B36C5161
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
かぜ(クループ)の投薬で風邪ぐすりの用量を8kgの子に18kg相当の計算で処方してしまった. 院外薬局から「前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB4F56FB777CA2D19
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソリタT1200ml点滴、プリンペラン1AIV注射の指示に対して、ソリタTにプリンペランを混注してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42F0B89F7617A326
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
当科初診の患者で、前医処方の漢方薬、黄連解毒湯を継続処方した際に、誤って黄連湯を処方してしまった。翌日、患者の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB17B510BC775402A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
発熱にて外来受診、検査の結果インフルエンザと診断。医師はリレンザと解熱剤の処方をしたが、処方前に次の患者の情報...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5D63CF6262E5AB54
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
鎮静に使用するドルミカムを希釈した注射器にアンプルのシールをはり忘れ使用していた。廃棄の際に気がついた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDA91A1B864AF9DAE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日夜間2時頃より嘔吐3回あり来院,トリアージ後点滴オーダーありと他看護師より情報を得る。患者伝票一覧より採血...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6603BFE4FD4B3EED
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
副腎腫瘍にて、○/18入院・○/22手術を予定した。この際ワーファリンを内服していることを確認したが、服用中止...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF6D46CF00181EE7F
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
OPEの予約の際。バイアスピリン内服が分からないで入院して来た。しかし、入院時のアナムネでバイアスピリン内服中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H90152C4DB4F45113
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴施行しながら注射室で採血結果待ちの患者を、結果が出た為1番診察室へ案内。他の診察場も担当していた為、その診...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7747A37A0C2C9AEE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ランマーク注射実施場所が、今までは外来注射室であった。 今回も同じだと、当事者も患者も思っており、「場所知って...