事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
95件

1/10
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00FF6F499906E9A3
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時に医師より一般指示にてラシックス中止指示を受けた。しかし、内服薬を抜くのを忘れてしまった。6日後、他の看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014B1931606D0FAB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性心筋梗塞でベッド上臥床の患者。 当日12時までラシックス3Aを4時間毎の指示で施行していた。12時以降は6...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02EEBF134BFF9891
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
呼吸困難あり、入院となった。入院時持参薬はなかったが、本人が内服できていたとの話であり、自己管理として内服確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H034B9E894F5E4654
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析終了時、ヘパリン止めになっていない事に他のスタッフが気づく。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03FDDCE31DDCDAD7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬自己管理中の患者。夜勤帯で内服の残数を確認したところ、1包化されている朝分の薬剤が残2包あるはずが1包し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06A017EB7FB68268
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全にて入院の患者。ルプラック内服中であったが利尿乏しいため、ラシックス(40)内服開始となった。6時:尿量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06AC062A12E05341
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
咽頭扁桃炎の患者さまの定期吸入が10時と16時にあった。10時に施行準備したときにパソコンの指示で「ムコフィリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08BD486C34E0BE33
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬を自己で薬袋から出して、内服していた。看護師が内服確認を行うようになっていたが、当日は確認印がなく、十分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D2D6131E9CC1429
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
フルマリン0.5gの指示をフルマリン1gで施行してしまった。 入院当日で病棟で準備した。NS2人で確認を行った...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EE073A362E8B091
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
2日前に他科から転入。救急部医師での点滴のオーダが残っているまま、脳外科の主治医からの点滴もオーダされていた。...