事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0431E95F334A7B3D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後薬にブロチンコデインと、錠剤があり、看護師管理していた。同室に、アルロイドG水薬と粉薬・錠剤内服を看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H112CC96376577392
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食を摂るため患者は食堂に座っていた。看護助手は患者の前に薬（マドパー）が置いてあったため患者の分だと思い込み...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H267508C847EF65EA
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3時のラウンド前8人の朝の薬の内容と分薬されている薬をカーデックス上で確認。配薬ケースはトレイ等でまとめずパソ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4058D12C26149BA9
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者間違い（未遂）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4549E9D96188009F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
担当医師より患者Aの点滴抜針の指示があったとスタッフから伝達されたため、抜針を行った。その後、同医師から対象患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A1A1375E99E2C42
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前中に飲ませる予定のクレメジンを、朝誰に飲ませるのかをきちんと確認せず、看護師の思い込みにより、誤って他患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EBCD06CBCBF3239
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯で朝食後の薬を配っている時に、他患者の薬を配薬カートから出した。その後、名前確認をして患者名が違うことに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5BFCC4DA1D9C3E8F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者認証を行い、点滴をつなぐ際誤って隣りの患者に投与してしまった。バイタルサイン著編なし。主治医に報告した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6344DC840A7A2D0A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜間処方が上がってきた朝の内服薬を渡す際に、他の患者のワーファリンも渡してしまった。 同日、他の看護師に患者が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75C7D27CC216FA31
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤勤務中、ナースステーションで患者Ａの薬を配薬車から出して、患者Ｂの配薬カップの中に入れてしまった。 朝食配...
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