事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F7CE11BD4CA7AEC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はラミクタールの処方を受けていたがラミシールの薬が薬袋内に入っていた。患者に配薬したところ患者から間違いを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44296C47C6C3693C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時の点滴準備中、ワークシートには5%大塚糖液500ml(300ml)と記載されていたが取りそろえ時、300...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H535CDE3307226EAB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリン自己注射の患者様にノボラピッド注フレックスペンでなくノボラピッド30ミックス注フレックスペンを渡して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57355A043A7AE29C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H658E5F83098698C6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤者が翌日の朝の内服の確認をし、飲ませることになっており、当日夜勤者が翌日の朝の内服の確認をしたとき、朝飲ま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H711A7B5D96DC3A1B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院した患者。退院処方でツムラ107牛車腎気丸エキスが処方されていた。 今回入院時、退院処方を持参していたが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D15E03A42D375E9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開術の準備時にアトニンとアトロピンを間違って準備していた。別の看護師が発見して未然防止。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H96011C4766115C7F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時 施行指示:クリダマシン300mg 2mlのところアミカマイシン200mg 2mlが薬局から準備されていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA4D3AC5522ACA987
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
2日前日勤帯で当該日使用分の注射セットを実施。その際、セファゾリンキットでセットすべきところ、パセトクールバッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA7541BDC3E97725F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
リュープリン注射用キット1.88を皮下注射するはずが、リュープリンSR注射用キット11.25が薬局から届いてい...