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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18334C74A2F4010F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日の麻薬シリンジを翌日21時まで使用、2.5ml残あり。21時に翌日分の麻薬使用。翌日、日勤と夜勤の勤務交代...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H194C08B2C32D28D7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
両下肢急性動脈閉塞で両大腿切断術施行された患者。 シリンジポンプでハンプ2000μg+5%TZ50mlを0.0...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C18E0BAE6B2059F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法目的で入院加療中。末梢から静脈注射点滴されていた。7:30頃ナースコールがあり訪室すると、延長チューブ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H202BD06FB8E67E65
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟での抗がん剤投与当日に、投与患者の抗がん剤調製を行った。調製後に、中止の連絡を受けた。調製した薬剤は廃棄し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37D70C352FA51C6C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬業務において、鑑別結果と内容が一致していない、との指摘を病棟看護師から受けた。当院処方レバミピド錠、ファ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H447C4C3231704AAD
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時頃、麻薬金庫の整理をしていた時、エピ用のポプスカインが保管されてあり、麻薬混注ではなかったので、薬局へ返...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4610A6ABA8798560
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬準備中、薬袋と分包の印字氏名が違うことに気づく。 カタカナ4文字のうち前半2字違いになっていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46A6ABC4ACE0F014
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日までビーフリードの点滴が24時間で2本おこなっていたが、本日より1本に減量となった。点滴の残量が気になり流...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D9F12E19A73BDCD
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後・昼食後・夕食後・就寝前の薬袋にそれぞれ散薬を入れる際に、朝食後の薬の中に就寝前の薬を合わせてしまい、ホ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7BDE631F84E792A2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
術前問診での確認を怠った。手術前日になり発覚した。