事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3720ADCDA11C2EB6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
早産、低出生にて入院中の児。当日母乳にHMS1添加の指示あり。夜勤帯の始めに、日勤帯で用意されてあった母乳をシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54098C1653BD31E8
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗凝固剤 ヘパリンナトリウム1200単位/生食22.8(50)mLのオーダの監査時に生食50mLが入っておらず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H699EFE71FCB03741
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
担当看護師Aが多忙であったため、看護師Aに声をかけ、看護師Bがかわりに点滴を作成した。 その際、看護師A・Bで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9E93D53EE8AAD19A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は直腸癌で手術目的にて入院中。血糖が高く、手術に向けて代内コンサルをかけた。代内医師から、コンサル結果を外...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD88140A42EE71A74
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬学部生の調剤対応を行いながら調剤をした処方箋の、プルゼニド28錠を調剤し忘れた。鑑査でも見落とし、病棟に上が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEED54CFE308A4C61
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ケモ施行。夜勤者が点滴準備の時冷蔵庫にデカドロンが2A残っているのを発見し投与していないことに気付く。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEFAE62DD30A1BFDC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
受け持ち看護師より[末梢]ラクテック250mlのWチェックの依頼受け、Wチェック施行。 末梢からラクテック持続...