事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05A09DC2CE72DC8A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方調剤において、当院で採用されていないリーマス200mg2Tを当院採用薬であるリーマス100mg4Tで等量調...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H260298CC47E01388
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院患者にオキファスト50mg 3Aの注射箋が発行され調剤を行ったが、間違えてオキファスト10mg 3Aを払い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31A4F9AF64A7183E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベニロンI2500mgとベニロンI5000mgを誤って払い出した。処置薬払い出し時は集計表とつきあわせて薬剤師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H467634E35AC1E83D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日23:30 プロポフォール注1%静注「日医工」100mLが処方される。23:45 プロポフォール注1%静注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4EA24F85B9DFA174
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤投与を1日2回行う患者の溶解液が1本は生食TNでもう一本が生食PLで入力されていたが気付かず両方ともTN...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H56C8651B33C5B7D7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時処方箋にエルネオパ1号がオーダーされていたがあやまってエルネオパ2号が調剤されていることに気づかず払い出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H86B689225AB67FA5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院注射箋の調剤にて「生食100ml+プレドニン10mg」のところを誤って生食50mlを払い出してしまった。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8B6211CC78E55006
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
カルデナリン1mg錠を粉砕のところ、2mg錠を粉砕して調剤した。 そのまま、病棟に交付し、患者が3回服用した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8D5BF77BBA13B1A0
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師より、処方箋の薬剤と異なる規格(40mgではなくて、20mg)が届いたとTELあり。当該処方箋を確認し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCCE0495C28C00960
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ICU看護師より、誤調剤とのTELあり。ドプスカプセル200mg分1、3日分の処方せん指示のところ、ドプスカプ...