事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H089BD748FDA22E3A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は朝食後と夕食後にメインテートの内服していた。朝より0．5錠へ変更と指示簿指示の記載あり。しかし、朝食後と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14682F662E7373FA
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者が退院したため床頭台の片付けを行なった際、数日前の点滴ルートのついた空のアルブミン点滴ボトルが下着の入って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C2F64C20F6EF578
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時交換の点滴を交換するために訪室すると、投与中の生理食塩掖５００ｍｌが全量投与しており、血液がシュアプラグの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BD393F51F4209EF
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来にてハーセプチンとアバスチンを投与している患者。 混注OKの電話の後、混注を開始。 ハーセプチンを溶解液で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H400DA6B0C4F50F92
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミノペン１００ｍｇ＋生食５０ｍｌ 朝・夕と指示簿にあった。元々投与しているインスリンの指示も出ていた。（指示を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F3EC600C7CF78B2
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
月曜日回診でサムスカ内服再開とハンプ持続の指示が出た。サムスカを回診直後に内服するということで、回診後サムスカ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61D9E67B55D0B989
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右肘部管症候群にて保存加療を行っていた。 ○月6日の外来で症状悪化を認め、手術の予定を立てた。その際、内服薬の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H64042DCB4B82B782
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜勤務で当該患者の１日配薬の薬を薬箱にセットした。ミノペインが当日の夕方でなくなり、ジェニナックが翌日の朝で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H64BC6FE9907FB902
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗がん剤投与が予約され、実施も連絡いただいていた患者の投与日を病棟が緊急入院が多数入ったため翌日に変更した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70065384D19A703F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日に頭痛の訴えあり，患者より入院前は頭痛に対してバファリンを内服していたため内服を希望していたが，胃潰瘍であ...
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