事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
45件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D7BB33D67784BCE
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析中、グリセオール200mlを2本投与指示あり、１本目が終了したため２本目にルートをつなぎかえたが、ルートた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2178FBA592941057
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
耳鼻咽喉科の中咽頭腫瘍摘出術にて，看護師Ａは手術開始前にＡＶインパルスを開始した。その後アラームが鳴り，一度Ａ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H218BC5D54138370C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
他看護師と一緒に訪室した際、イノバンシリンジのフランジ（つば）がシリンジポンプのスリット（溝）に設置されておら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H239E9D19F34433AD
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抜管後、メガホン酸素の指示が出ており、メガホン酸素を準備した。準備した際、空気の流量計にメガホンを設置し実施し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38B013C715277018
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
18時40分ICU入室。 入室時にNO残量確認できず。 21時頃、NO残量チェックすると、ほぼ残量0となってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39E88A746A81DDF7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
EBUS-TBNA施行中、デバイスがきちんと内視鏡本体に固定されていないまま(固定したつもりであったがきちんと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H404ABCE620C0FBF2
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術中よりシリンジポンプを使用しニコランジルを持続投与していた患者。OPE室からの帰室後、ニコランジルに使ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C011EA0DB263DB5
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓血管外科で人工心肺装置を用い手術をする際、心停止状態を作るため心筋保護装置を使用する。心筋保護液は患者血液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E309C2ADF0610FA
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸部撮影が出来ない（Ｘ線の曝射が間欠的にできない）。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H541A04BA4205B397
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟処置室の点滴準備台にひっかけているはさみで、点滴ルート・安全ベルト・心電図モニターの配線を切って車椅子より...
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