事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A10718B28899ED
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＴ検査からＨＣＵに帰室後に、他の看護師が中央配管の酸素にチューブを装着しようとした。その際、酸素ボンベに酸素...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EB0ADB19924AB3F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は産科ＤＩＣにより安静度がベッド上となっており、リハビリ時はバイタル安定していた。リハビリ前にモニターの確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F88D36F4F6D3C91
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フリー業務を行っており、体位変換の介助に入った。NPPVは装着しておらず、再装着のリスクがあったためベッドサイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2278ACADC2FF482C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
スターナムソー（滅菌コンティナー）を手術で使用するため、開封すると検知カードが入っていなかった。コンティナー外...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D85C48F09ED0BF0
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
レスピ管理中の患者。熱傷回診後11時半ごろよりBFS施行。その際、Fio2設定変更されていたが気づかず、準夜の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H311E4FDB8EA9DFC0
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤で手術から3時間経過後の患者を担当していた。その患者の両下肢に装着していたベノストリームを一旦外した後、電...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38BD9030B2339AF4
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
コアテックが２ｍＬ／Ｈ、イノバンが２ｍＬ／Ｈ、ハンプが１ｍＬ／Ｈで投与中であった。１８時にトータルをした際に、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A90E4E8F5C48188
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リード抜去行いテンポラリー挿入されている患者。テンポラリーの設定VVI60 out3 sens4であり日勤帯か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A99BD10F17DF421
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始前に行った除水計画を、開始時に確認するダブルチェックを怠り、除水計画の誤りに気づくことが出来なかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42292D7A17EF16A7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帰宅される際心電図モニターの送信機を外し忘れ、そのまま帰宅された
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