事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H022F91A1F242398A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
環境整備時時ラミシーツの下にワーファリンが落ちているのを発見した。本人に確認すると「シーツも薬も白いから分から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H034B9E894F5E4654
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析終了時、ヘパリン止めになっていない事に他のスタッフが気づく。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H034F668D1BE921F6
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
清潔ケアを行っている際に患者が側臥位になると、体の下にオキシコンチン錠が落ちているのを発見した。本人もいつのも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AD6B04E3A268F86
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯にて膀胱腫瘍のＴＵＲ?ＢＴからの手術より帰室。 術後にテラルビシン・注射用水の膀胱注入の指示あり。 点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H123698864711FB8A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術開始前に麻酔科側と人工心肺側に抗生剤投与の指示があった。心外は主科医師が抗生剤を溶解し、麻酔科側と人工心肺...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26F01BB2CDD59B61
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術出棟前にフェントステープを剥がすことについて他看護師から申し送りを受け、麻酔科からフェントステープを剥がす...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D5A0606FBB56C18
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の２本目が終了するタイマーがなって、受け持ちNsが見に行けないため私が２本目の点滴が終了したか見に行った。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3173B6E9DA8EA49C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析終了時、フェジン＋ブドウ糖5％20ｍｌの指示があったが、必要なブドウ糖5％20ｍｌがなく、開始時に使用する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H435C4155A8C0AC3D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者に大建中湯を毎食前２パック内服の指示が出ていた。患者に内服できているか確認したところ、２パック内服ではなく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47551914E6E5E9AF
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日夕から飲水、内服可となっていた。翌日昼から食事開始。昼食後にナースステーションの冷蔵庫で預かっている内服薬...
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