事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3213EC8BB90C15C9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
点眼指示書の右眼が無いまま、両眼に点眼した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D84CA9D4F291523
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日、17時、患者より、「ベストロン点眼がなくなった」と夜勤看護師に報告あり。その時に確認すると、クラビット点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7C1A1C9CA731DFF7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時の検温の際、点眼を施行。本人より、「右眼は4回するんですよね?今日はまだ3回しかしてない。」と報告あり。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8899AE31993411B9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
13時20分患者Aの知人より「昨日はなかったのに今日来たら、患者Bの目薬が置いてあった。目がおかしいって言って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8C422BB636F70A23
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
左白内障の術前(1時間前)の散瞳薬を点眼していた。本来、左に点眼するべきところを右目に点眼。ご本人様が気付き、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA37CAA5E237653DF
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術のため右眼を散瞳していた。点眼毎に患者とともに術眼を確認し、点眼していたが、左眼にも散瞳薬が流れ込み散瞳し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA7C54835F0BC3CAF
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
左眼前日オペ実施した。1週間後右眼オペ検討中であった。10時点眼時同室者両眼オペ後であり2人両眼手術したと勘違...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB31D3DC7BED4AE89
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
術前処置である点眼指示の出棟分を未実施のまま、病棟を出棟。手術室で患者を送り出す時に未実施に気づき、手術室の看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB75FB904688BE098
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝夕に点鼻薬デスモプレシンスプレーを投与指示あり。夕の点鼻薬デスモプレシンスプレーを投与出来ておらず、翌日の朝...