事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H096BDE9398A4C1C8
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期ホクナリンテープをNs管理で１日/回貼用していたが、透析のため内服指示書をファイルよりはずしていたため確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09FE0A704874AE3B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日からフランドルテープつなぎ処方あり。当該日定期処方のため処方箋とカートは薬局に降りていた。その後処方箋は降...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H273373CAC8F5AAA4
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２２時交換のフェントステープがしっかり貼付されているか確認するため患者に貼付部位を見せるように言うとシャワー浴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B0215551386F1DB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
貼付中のフェントステープの紛失。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C760606828F98CD
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時ターミナルの患者でフェンタニルパッチ2.1mgを1回/3日で交換していた。朝、情報収集時、当該日10時交...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4813CEBC22B176B1
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定時（１０時）に交換のフェントスを張り替えようと訪室する。患者の前胸部をはじめ、全身をくまなく捜したが、前日の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H542EDFD9DBAF7327
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１５時〜２１時３０分まで外出予定であった。頓用薬のアンペック坐薬は持参希望あり、渡したが定期貼付薬である２０時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A1611D556F69044
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ナースコールがあり、夕食後薬（重曹、パントシン、プルゼニド）を配薬した。分かるように配薬車の上のかごに入れ、配...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A2AF8318F0D4DCA
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「カロナールを１日４回１回二錠内服」と一般指示があったが、実際の処方薬は一回一錠で処方がされいた。処方の通りに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B6DCBC601D4F839
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１５時貼り替え予定のフェントステープを間違えて１０時に貼り替えてしまう。薬剤部に連絡し、４、５時間であれば効果...
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