事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
386件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00D95F06937C3408
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服開始となった為指示書に再開と主治医にかいてもらう。ワーファリンをその日分だけを出し、残りの薬を残薬にいれて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00FF6F499906E9A3
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時に医師より一般指示にてラシックス中止指示を受けた。しかし、内服薬を抜くのを忘れてしまった。６日後、他の看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02EEBF134BFF9891
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
呼吸困難あり、入院となった。入院時持参薬はなかったが、本人が内服できていたとの話であり、自己管理として内服確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03439BC906D1D4B7
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食分内服薬を深夜勤務者がチェック確認した後指定のケースで保存していた。簡易懸濁のため調剤準備のため内服を移動...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03FDDCE31DDCDAD7
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬自己管理中の患者。夜勤帯で内服の残数を確認したところ、1包化されている朝分の薬剤が残2包あるはずが1包し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0431E95F334A7B3D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後薬にブロチンコデインと、錠剤があり、看護師管理していた。同室に、アルロイドG水薬と粉薬・錠剤内服を看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04C4D37BDCDE182E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
転棟後、アイトロールの残薬が1錠多いと転棟先の病棟より指摘があった。患者は複数の薬を内服しており、9つの薬袋が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06A017EB7FB68268
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全にて入院の患者。ルプラック内服中であったが利尿乏しいため、ラシックス（４０）内服開始となった。６時：尿量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0828E74D3DF3DF7F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上記疾患で精査加療予定の患者。側腹部痛の訴えがあり、モービックを「１日１回朝食後内服」で処方しようとし、診察し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H088D899B2D9FDC08
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・ビオフェルミンを2包投薬するところを1包しか準備しなかった。
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