事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08B13915C40CA6F0
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はフルカリック2号輸液を約40ml/Hで施行中であった。6:30輸液が約300ml残っていたが、7:30訪...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BE8AA3511C00DAA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
遅出が夜のフルカリックを準備したところ、フルカリック1号のところ、3号が届いていたと報告を受けた。確認すると、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H130193181E3F048D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
高カロリー輸液の未開通。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19D89ADAD8BB4D38
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時ヘパリン交換(ライン交換施行) 16時45分準夜勤務者の始業時チェックで持続投与中のヘパリンの流量が1....
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C48A19F6E967BCA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
担当NSが休憩明けに、点滴を更新したNSより申し送り受け、ヒューマリンの過剰投与に気づいた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34700D25FE77A6DB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
喉頭非定型カルチノイドの再発、肺・骨髄・皮膚転移あり、治療目的に入院したが癌の進行が早く治療はできないと判断さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53B9620C5195DA2B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時にPDAで点滴の指示の確認をおこない、指示はイノバン1ml/hrであったが、実際はイノバン2ml/hrで投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54C3108D01362AF5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
25%アルブミナーを交換する際、薬剤と指示簿を持ってダブルチェックを行わなかったことにより誤って5%アルブミナ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H586A495E683F1F80
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時頃、昨夜緊急入院となった患者にPICCカテーテルを留置し、カテコラミンを投与する方針となったと主治医より報...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E64E484E79DAEE0
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
新人のフォローをしていた。治験のリツキシマブとDHAP治療の患者で、DHAP治療についた。9時から開始するシス...