事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04CF092FB6F77742
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は昨日までフルマリン0.5g+生食キッド100mlの指示が出ていて、本日からは中止であった。看護師は注射箋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09FFFC295F541C48
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時40分に2本キープの2本目(500ml)を交換し、42ml/h になるよう調整をした。その後12時30分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CE3F2694CF33D6E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
アレビアチン点滴の実施を予定時間より50分遅れで施行した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D2D6131E9CC1429
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
フルマリン0.5gの指示をフルマリン1gで施行してしまった。 入院当日で病棟で準備した。NS2人で確認を行った...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14682F662E7373FA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が退院したため床頭台の片付けを行なった際、数日前の点滴ルートのついた空のアルブミン点滴ボトルが下着の入って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H146F275D7751637E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
オムツ交換に訪室した際、点滴バッグから輸液セットが抜けているところを発見。すぐにつながなければならないと思いそ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H147431EE31D404C6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸ESD施行され,左前腕から持続点滴中。深夜0時よりポタコールR500ml/8Hの指示あり、0時頃に交換。そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15B7002E43C306E1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時にメロペンの点滴静注の指示があり、訪室し点滴静注の研修を受けていないにも関わらず、ロックルートにメロペンを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15FCB58BBB5A641D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日から高カロリー輸液を開始する患者。開始時刻・速度の指示を確認しないまま自然滴下を開始した。2時間後、速度が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19145964F370DEA5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時に追加の点滴を交換した。その後他患者の点滴を交換し、申し送り後、1時に訪室すると点滴が160ml急速落下し...