事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
74件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00D799FA1452CD25
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃癌患者、通院治療で治験（マリアン試験）を実施していた。当日の治療内容で、トラスツズマブ開始する時に、カルテの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014B1931606D0FAB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性心筋梗塞でベッド上臥床の患者。 当日１２時までラシックス３Aを4時間毎の指示で施行していた。１２時以降は６...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H049D6435883101D4
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時持続点滴交換時、点滴の残量がほとんど残っている事を発見する。輸液ポンプ使用していたが、流量・積算ともに表...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08AE64D753690DCA
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日に不整脈が出現し、本日は血管内脱水などを考慮して輸血も多めに投与されていたため、臨時オーダーであった２５％...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EE073A362E8B091
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２日前に他科から転入。救急部医師での点滴のオーダが残っているまま、脳外科の主治医からの点滴もオーダされていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17BBEC87B315C10C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右深部静脈血栓で日勤帯入院で外出し、帰院後点滴開始となった患者。ヘパリン1万単位+5％グルコース14ml1.2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18253C0FB92228CD
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0：30時に点滴を準備した。1時にダブルチェックしようとフリーに声をかけると、フリーよりダブルチェックは済んで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C18E0BAE6B2059F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法目的で入院加療中。末梢から静脈注射点滴されていた。７：３０頃ナースコールがあり訪室すると、延長チューブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FB7855FE203C1D2
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3回/日（6時 14時 22時）投与の抗生剤フィニバックスを2回/日と思い込み18時に投与してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H250B98EE7151385A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PVラインのハルトマン（ポンプで投与）の側管より22時分の抗生剤（メロペン）をつないだ。（ＩＶもあったため逆血...
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