事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A647C5DCC24780
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8時、20時で麻薬：オキシコンチンで疼痛コントロールをしていたが、事前の情報収集の際、医師の指示が、記載されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35CEBE7130C61700
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室より、ミルリノン10mg＋5％ブドウ糖40mlが流量ml/Hで投与されていた。 ICU帰室後PIMS指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3680D972D11A170A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
早番のため、深夜看護師から配役業務を依頼され実施するも、一番最後に配薬した患者への無投薬があった。準夜勤務の同...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BD393F51F4209EF
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来にてハーセプチンとアバスチンを投与している患者。 混注OKの電話の後、混注を開始。 ハーセプチンを溶解液で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4474776C9022484B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他看護師が患者の朝食介助をしてくれていたため、朝食後の内服薬を渡した。昨日より薬袋が1つ足りない事を指摘され、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H450CB585A53E4BB4
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
意識レベル悪く内服が出来なくなった患者であり胃チューブ挿入し内服は注入へ変更となった。翌日朝内服があることは情...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H64042DCB4B82B782
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜勤務で当該患者の１日配薬の薬を薬箱にセットした。ミノペインが当日の夕方でなくなり、ジェニナックが翌日の朝で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6908D79AAB854AA0
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院当初は救急科であったが、精神科に主科が変更となった。そのときに抗パーキンソン薬のマドパーは神経内科で処方さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E2202939B1871EE
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝分の未投薬（ワソラン40mg・ハーフジゴキシン0.125mg）を，準夜の担当看護師が発見する。 現在配薬カー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72D1E9C70650569A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「入院中に内服していた分と退院処方分の内服薬に違いがある」と家族より電話連絡あり。 詳細確認すると現在はブロプ...
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