事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H005126F4A766D48A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日逆流性食道炎と診断され、本日12時に生食+タケプロンを側管から落とすように点滴がオーダーされていた。点滴を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0093209DD0592B41
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
1包化処方を鑑査時、21包中2包に、本来ガスモチンであるべきところにゼチーアが入っているのを発見した。カセット...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D799FA1452CD25
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃癌患者、通院治療で治験(マリアン試験)を実施していた。当日の治療内容で、トラスツズマブ開始する時に、カルテの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D95F06937C3408
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服開始となった為指示書に再開と主治医にかいてもらう。ワーファリンをその日分だけを出し、残りの薬を残薬にいれて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00FF6F499906E9A3
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時に医師より一般指示にてラシックス中止指示を受けた。しかし、内服薬を抜くのを忘れてしまった。6日後、他の看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014B1931606D0FAB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性心筋梗塞でベッド上臥床の患者。 当日12時までラシックス3Aを4時間毎の指示で施行していた。12時以降は6...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C0B9C7C94FCC02
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期 一回量分包。 ビオスリーにガスター20が入って分包され、調剤者・監査をぬけて病棟に搬送された。 病棟で発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H022F91A1F242398A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
環境整備時時ラミシーツの下にワーファリンが落ちているのを発見した。本人に確認すると「シーツも薬も白いから分から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A647C5DCC24780
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時、20時で麻薬:オキシコンチンで疼痛コントロールをしていたが、事前の情報収集の際、医師の指示が、記載されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02EEBF134BFF9891
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
呼吸困難あり、入院となった。入院時持参薬はなかったが、本人が内服できていたとの話であり、自己管理として内服確認...