事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C0B9C7C94FCC02
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期 一回量分包。 ビオスリーにガスター20が入って分包され、調剤者・監査をぬけて病棟に搬送された。 病棟で発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BE8AA3511C00DAA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
遅出が夜のフルカリックを準備したところ、フルカリック1号のところ、3号が届いていたと報告を受けた。確認すると、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A3A27BF8348F9A2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後の内服薬は管理であった。毎食後、内服とチェックの確認を行っていたが残数などの確認は行わなかった。本日、昼食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D7BB33D67784BCE
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析中、グリセオール200mlを2本投与指示あり、1本目が終了したため2本目にルートをつなぎかえたが、ルートた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EFF1265ED0CD9B4
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎にて入院中の患者。ユベラNカプセル100mg 1錠朝食後の処方指示であった。 当日の担当看護師より朝食後の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H252FC35FF2AB74D6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方せん上、メロペン0.5g1瓶の指示のところ、メロペネム0.5g1瓶を調剤。 病棟にて混合しようとした際、担...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2FA1A2E71CA1A789
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗凝固薬を前日準備するときダブルチェックをしていながら準備単位が違ってしまった。透析開始前のチェックで気付き変...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H329858834999779A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワーファリン1mg朝3錠内服している患者。 3日間で内服中止、その後は採血結果で再開の指示であった。処方箋にも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H367D5490D30627E2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師管理(C管理)の患者の内服薬で、アルダクトンAを朝から中止する指示が前日夜勤帯に出ていたが、処方箋に中止...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A99BD10F17DF421
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始前に行った除水計画を、開始時に確認するダブルチェックを怠り、除水計画の誤りに気づくことが出来なかった。