事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H035A65EC9E78CD17
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析開始13分後、漏血警報あり。透析液ラインに漏血がみられたため、マニュアルに従いダイアライザー、回路一式交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35723CB3A0EF14A3
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
透析中血圧低下のため除水率を一時停止した。その後血圧は安定し除水率を再開しないといけなかったが、除水率を再設定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50821A93BA3201C4
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時、凝固剤注入用の注射器の接続部が緩んでいたため、脱血側の血液が流出し、凝固剤が的確に注入されなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E3A922548575FA2
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
透析開始から30分後にコンソールの気泡アラームがなった。回路内のエアー抜きを行い再開したが、30分後にも気泡ア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75BB6BFDB88EFE4C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析中の患者、施行中の血液検査データで血中カリウムの値が3.3ml/dlとなったため透析時コンセンサスに沿って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H870045D60FBD62E7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
翌日分の透析液を溶解準備する際、溶解槽１薬剤投入報知アラーム発生を確認する前にＡ剤の粉末を投入してしまった。投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C5B59BF55194069
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析中の患者様で40ml/Hで持続点滴を施行していた。11時に更新の指示があり、点滴確認をダブルチェックした時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9D6AF84D2092D83A
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HADD66B70C7932A64
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師の穿刺後、穿刺部の疼痛が強く針調整を行なったが脱血も悪いため、医師へ報告した。医師により再穿刺を試みたが困...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBA30044A6A7F4A5C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
漏れ電流測定で、主電源の切り替え後、主電源を入れ忘れたため、翌日の装置の洗浄・消毒が行われなかった。
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