事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
38件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06B7F07F3A1EAE24
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカーのリードとペーサー本体の出力端子との接続が外れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H089BD748FDA22E3A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は朝食後と夕食後にメインテートの内服していた。朝より0．5錠へ変更と指示簿指示の記載あり。しかし、朝食後と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B5754FF5C49B9FE
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析開始後、患者からのナースコールで訪室。静脈穿刺部から血液流失有り。穿刺部の処置を行う際、予定外抜針となった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C343731B65963BF
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜看護師が、他の看護師と点滴を照合後、作成した点滴を病室前のデスクに「これ換えときます」と言って置いたと思い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CE3F2694CF33D6E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アレビアチン点滴の実施を予定時間より５０分遅れで施行した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19D89ADAD8BB4D38
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時ヘパリン交換（ライン交換施行） 16時45分準夜勤務者の始業時チェックで持続投与中のヘパリンの流量が1....
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35CEBE7130C61700
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室より、ミルリノン10mg＋5％ブドウ糖40mlが流量ml/Hで投与されていた。 ICU帰室後PIMS指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38B013C715277018
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
18時40分ICU入室。 入室時にNO残量確認できず。 21時頃、NO残量チェックすると、ほぼ残量0となってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H404ABCE620C0FBF2
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術中よりシリンジポンプを使用しニコランジルを持続投与していた患者。OPE室からの帰室後、ニコランジルに使ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42804A6483C16BE6
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射伝票は５％グルコース １０ｍｌ／ｈの指示であったが、看護師の字で２０ｍｌ／ｈに書き換えられていた。３日間連...
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