事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06DCC9094BEC1143
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
iVPCA作成時、ドロレプタン1mlと指示されたのを誤って１Aをボトルに注入し薬剤を調合してしまった。 そのま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H123698864711FB8A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術開始前に麻酔科側と人工心肺側に抗生剤投与の指示があった。心外は主科医師が抗生剤を溶解し、麻酔科側と人工心肺...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H123A08428EF288F8
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔科指示書に０．５％キシロカイン静注１０ｃｃとあり、手術前に準備を担当した者に薬を吸って準備してもらった薬剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FA56D6378628E06
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
歯科用オペ使用のLEDライトをレンタルした。レンタルしたライトはヘッドバンド用と眼鏡につけるタイプがあった。オ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H204D447D977E0290
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＰＬＩＦの業者持ち込み器械のケージを作成する器械に、５ミリ程度の線維様の毛が数本付着していた。前日、業者器械を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2178FBA592941057
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
耳鼻咽喉科の中咽頭腫瘍摘出術にて，看護師Ａは手術開始前にＡＶインパルスを開始した。その後アラームが鳴り，一度Ａ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2278ACADC2FF482C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
スターナムソー（滅菌コンティナー）を手術で使用するため、開封すると検知カードが入っていなかった。コンティナー外...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2895C7C266411EE4
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左大腿骨頚部内側骨折し、整形外科にて人工骨頭挿入術を実施された。手術終了後患者が麻酔から覚醒し、状態安定したた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36CFFF0B394C0A1B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術前に前投薬と抗生剤を点滴して出棟するため、点滴の準備をしたが、ラベルを逆に貼ってしまっていた。そのまま出棟...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H384F7D6FCB293391
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日全身麻酔下に手術予定の患者さまに喘息の既往があり、麻酔科より出頭前にシムビコート吸入の指示があった。手術着...
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