事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03C5062E74B5DAC1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
卵巣癌でペインコントロールのためプレペノン50mg1A+生食43mlを2ml/hで持続投与していた患者であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A5138274DC956A7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H102878B6729BC27D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟ストックからノルアドレナリンを混注しようとして、注射カートからノルアドレナリンの引き出しを開けるとボスミン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13B2126B6715315E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
採血結果で化学療法を施行予定の患者の注射処方箋を前日にコピーして薬局に下ろす際に採血結果で施行というメモを付け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1865A08955C8D79C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
早出勤務で朝分の点滴その他を詰めていた。フロセミド0.5Aの指示が出ているものがあったが、きちんと確認せず1A...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19D77A402403676D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
11:30よりミオコール1A+ノボ・ヘパリン4ml+ソルデム6 計100mlをチェンバーを使用し10ml/Hで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B23A63117AF18BE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師指示でレペタンと生食を準備した。レペタン0.5管使用の薬液の確認はWチェックしたが残りの薬液を破棄してしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E8409FA5C35A876
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
左側口底部蜂窩織炎に対し、救命救急センターへ搬送後、治療継続のために一般病棟へ転棟となった。 糖尿病の既往があ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H378A44BADAC834E6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
大動脈弁置換後ワーファリン内服中の患者。14時半頃ワーファリンの処方がでていないため担当医へ連絡。手術中であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53434C66C09D323D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵体部癌に対し摘出術施行した患者に投与するレミナロン100mg3瓶+大塚生食250mlを混注使用としたところ、...