事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1865A08955C8D79C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
早出勤務で朝分の点滴その他を詰めていた。フロセミド０．５Ａの指示が出ているものがあったが、きちんと確認せず１Ａ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19D77A402403676D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11：30よりミオコール1A+ノボ・ヘパリン4ml+ソルデム6 計100mlをチェンバーを使用し10ml/Hで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25EF0F1519B67770
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
【血液凝固阻止剤・抗血小板剤】当日入院、２日後ＡＶＲ予定であった。入院時に持参薬確認すると、バイアスピリンを当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F21C5B327274C79
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素投与中であるが血ガスデーターが改善がないため挿管チューブ予定となった。挿管のため中央配管から酸素ボンベに接...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B03BB3F865AB5F1
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯勤務で、看護師薬管理の患者であったため、指示書を見ながら内服ダブルチェックした。その際に、中止になってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B43515EE364DE5E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
16時レスピレーターの加湿器のワッサーが残1/3になっているのを確認。翌日３時巡視時、訪室すると加湿器ワッサー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H748C3A2A7D5B2957
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血圧高く、救急外来からニカルピン使用して入院。入院後、2時間半して指示量の輸液量が入っていないことに気がつく。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C7932E2F93EEEF4
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8EAA539511BB0217
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食直前のレナジェルを与薬時に、レナジェルの残数が多いことを発見する。毎食直前にレナジェルを与薬するため、他の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H912E021AA45F868D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６時にダブルチェック施行。ダブルチェック時アンプルを見ずにmg数のみを口頭で確認。８時に前投薬であったため７時...
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