事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0892F7A18F3D9B16
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
処置時に使用するケタラール処方あり。 処置数分前に他看護師にケタラールを静注するように依頼。静注した後、主治医...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B635B873EA5DF20
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師側で内服薬を管理している患者であり、毎回配薬している。朝の配薬時にクラリスが配薬されてないことに気づかず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13479A49FD5E40CE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
子宮内膜症に対し、子宮全摘除術施行の患者。術後、内服開始となる。既往にジストニアがあり、アーテン、マグラックス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F0130700BBE6201
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方からペン型インスリンの指示が出ていたため、取り寄せ実施した。その後、開封後は冷所保存のため名前を書いたテー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5744AF7E122D710E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時に貼付薬イクセロンパッチ4.5mgがあったが、患者と家族が不在でありそのまま申し送りをするのを忘れ、その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H76605D50E08EAAD5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
腫瘍内科にて診察を終了後、化学療法室へ入室。化学療法担当看護師が処方箋の内容を確認。本日より投与予定であったT...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H807893D4592A1950
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
プロスタンディンの注射がなくなるため、追加を準備した。点滴追加後(時間2ccのところ0.7cc入っていた)、他...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H968BDD3C3ABF7B0F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
子宮内膜症に対し、子宮全摘除術施行の患者。術後、内服開始となる。既往にジストニアがあり、アーテン、マグラックス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H96AE897318A5229D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗がん剤調製誤り。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB381F5F8FF7715B1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
セルベックス細粒16包の処方に対し、8包調剤した。監査でも見落とされ、看護師によって発見された。