事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE186E089E2B2B116
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
酸化マグネシウム0.5g/包6包分3、7日分の処方で、42包のところ半分の21包で調剤し、監査者も見逃した。1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCC312E47361B7AD2
報告年:2013
事例の概要:輸血
事例の内容
夜間アッペの急患にて、輸血のオーダーがないことに気づかないまま入室し手術開始後先輩の指摘で気づいた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB894228D590EB7B8
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
肝硬変の70代女性、ターミナル期の患者。既往に糖尿病があり、血糖測定を実施し、27であった。担当スタッフに報告...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H968BDD3C3ABF7B0F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
子宮内膜症に対し、子宮全摘除術施行の患者。術後、内服開始となる。既往にジストニアがあり、アーテン、マグラックス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBA047E7BB3415C63
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
子宮内膜症に対し、子宮全摘除術施行の患者。術後、内服開始となる。既往にジストニアがあり、アーテン、マグラックス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D5558A7B0E9B326
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
TVM施行予定の60代女性。みぎ下肢DVTあり、ワーファリン内服中であったが術前のためへパリぜーション施行中。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC6A68E743FC3C043
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレ挿入中の患者。意識レベルがE4V3M5であることや痰でむせ込んだ際、人工鼻を触るしぐさあるため上...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCC06FEE56B828060
報告年:2013
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
検温のため巡視にいくと、昼食が食べずに残っているため不審に思い、トイレを確認すると患者がトイレに覆い被さるよう...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA176EB83992B530A
報告年:2013
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
左麻痺があり、もともと杖歩行をされていた患者。てんかん発作にて入院をし、本日Ba抜去し、初回のトイレ歩行をされ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFCE4377B8431A03E
報告年:2013
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
左の補聴器を消灯前に患者が外し、オーバーテーブルの上に置いたが夜中に落ちたような音がしたので探してほしいと、朝...