事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08923BD9628C41A0
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
DC 施行後、ペースメーカーAOO80でペーシング中 VVI50でバックアップかかっていた患者。担当看護師Aが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A890F4F60A93609
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔器の不必要な電源オフ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1042254FE12D34FB
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤看護師がラウンド時に流量、刺入部確認を行うと20滴下で設定されているはずが、輸液ポンプの滴下数が15滴で設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16C83C030C7AB93C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
モニター上、HR130台Afと70台SRを繰り返しており、内服調整中。体外式ペースメーカーにてVVI50/15...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19BDB1BB404D053D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
弓部大動脈人工血管置換術施行。ほぼ手技は終了し、人工心肺離脱、自己心拍再開。人工心肺と患者は人工血管への送血ル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21A78FDCC5DADC1E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急にて造影CT施行中、XCエラーが表示され検査続行不可能となった。装置をリセットするも検査続行不可能であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2928281DC2F956D3
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用していた呼吸器の酸素更正不良のため新しい呼吸器に変えたが、またすぐにフローの更正が出来ず、新しい呼吸器に交...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DEE5A7910ED2F8E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術野で使用したブーツ付きムッシュが一旦直接介助看護師にかえされた際、２個揃っていることを確認し、直後に同じもの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36BA0BD3990D0F67
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
モニタリモコンの破損 ＩＣＵ０１のｄベッドのモニターが23時頃突然切れた。ＣＥ経由で日本光電に連絡し代替え機使...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36BC65BAB10D7B83
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の回路交換の際、看護師に手伝ってもらいながら行っており、吸気側と呼気側の接続部が逆なことに気付かなかった...
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