事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
40件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H001724B61118EB39
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
「血液浄化装置」 透析終了のため患者へ返血をしようとしている際、脱血ルートと生食ルートをつなぐはずが間違えて静...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F14C2D54379712
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前医にて体外式ペースメーカーが留置された状態で入院となる。前医のペーシングリードを利用し本体のみ交換した。直後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0318ED7BC257232F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
過量除水【血液浄化装置】
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DF872DEC5393B72
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
出生時の蘇生を施行。そのとき右手にSpO2モニター装着する。蘇生終了後、新生児室で右手のチェックをしたところ3...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EE8AEC60167C6FC
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２．３ミリ径のドリルで穴を開けるところを間違って３．５ミリ径のドリルを医師に渡し、スクリューを止めることができ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H103AFEDAAB821B98
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔でレーザー治療を施行中（予定範囲の約2/3施行後）に装置が故障し、レーザーを行うべき部位にレーザー治療...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1906A65227ED182E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CRT-Dの電池交換時、AリードとVリードの接続を間違えた。交換後チェックで気づかず。電池交換6日後に寒邪が「...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2245BD78A263B05D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体外循環が終了後、カニューレを抜去する前に回路を機械から外してしまい患者から血液を脱血してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22675B8C6FD5BB35
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始直後、漏血（ＰＮ１００使用）でコンソールのアラームが鳴った。透析液排液ラインが赤くなっており、漏血を目...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DE123716AC713B4
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＡＢＰのヘリウムガスルート接続部分が外れ３０秒間駆動停止した。
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