事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H362B6A220C3B1A25
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワーファリン量が3.25mgから1.25mgに減量の指示が入ったが、指示のみで実施入力欄の変更がされておらず、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36BA0BD3990D0F67
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
モニタリモコンの破損 ＩＣＵ０１のｄベッドのモニターが23時頃突然切れた。ＣＥ経由で日本光電に連絡し代替え機使...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40E70F59C1D97EFA
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16:30、ミルリノン更新時、鉗子でロックしそのまま開始ボタン押す。17時頃、アラームがなっていることに気づき...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5938B11939CC2D16
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イグザレルト無投薬 afに対してABL後の患者。ABL翌日の朝食後、イグザレルト内服予定であったため夜勤帯にて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6FB54C8EE09F94D7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の蛇管に亀裂が入っていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88B51F3FD6F24F9D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期的に循環器内科を受診しておりリスモダン錠１５０ｍｇ１錠／分１の処方が以前からあったが入院時持参されず、主治...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8D550C55F17E3949
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
散剤の処方で、秤量数が少ないため日数を延長する必要があった。3日分作って「1日分破棄」するところ、誤って「2日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB51AA62F36FCC39E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖コントロール中の患者様。朝食後にレベミルの固定打ちが開始となった。スケール対応は継続との指示であったが、ス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB602A3033366CA99
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左乳癌にて外来化学療法を実施することになった患者。予定通り点滴の抗癌剤投与が終了し１時間経過観察の後、体調に問...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB68554ABA85123A5
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
直腸脱にて腹腔鏡下直腸固定術施行された患者であり、認知症はないが、入院生活が心配ということで家族が２４時間付き...
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