事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02C6DC5385C8268C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の点滴を処置係とダブルチェックし施行したが家族の方にサブビタン混注していないのを指摘され発見。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H164D0E391415A9F3
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者指示に「当日夕〜2日後朝まで サーティカン1.25mg内服(9・21時)」と指示が出ており、患者にもそのよ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16ECEC9BC366AD3D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤の内服薬を渡し忘れ、翌朝から内服するべきセフゾンカプセルを朝と昼に内服できなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F8DBC1167721C58
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直業務中、外来処方にてムコダイン500mgの調剤に対して誤ってヘルベッサーR100mgカプセルを誤調剤した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27172DA69F8B3321
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
周1回の訪問患者 15:30過ぎの訪問であったが時間に遅れ16時前の訪問になってしまった。 バイタル測定後訪問...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F9696DC935CAB0A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
8:30本日朝〜処方されている降圧剤を分包されているためシングルチェックし本人に渡し内服してもらう。14:15...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42F7FD011A710F3A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェノバール処方のところ調剤ミスでヒダントールが患者に渡った。家族から違う物が入っていると問い合わせあり。1週...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H440C3ED8896CDA0E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方確認不足のため内服過小投与の事例。 患者の当日の処方なかったため、主治医に処方依頼していた。昼食前に処方届...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E4244EBBB268638
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
外出中の自殺企図
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H60C0036440749C5D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服管理の患者。朝夕でロキソニン・ムコスタを内服しているが間違えて夕食後分の内服薬を昼食後に内服してしまったと...