事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H044947C5BC50EABF
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院処方として、ラコールNF配合経腸用液400mlの処方があった。28本を払い出した。患者が薬液を持ち帰ったが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08AE64D753690DCA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日に不整脈が出現し、本日は血管内脱水などを考慮して輸血も多めに投与されていたため、臨時オーダーであった25%...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14BA99A5A497C787
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中の患者、朝食後の内服を服用後、床に1包落ちているのを見て内服していないと思い再度服用した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14C31E9C5128CD84
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
アブレーション入院の患者で、Drより入院時よりサンリズム中止・ワーファリン続行の指示を受けた。しかし患者の持参...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1736C893D36B51A1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時頃、ボルタレンサポ50mg 5個の調剤を行う際誤ってボルタレン錠25mg 5個を調剤してしまった。その後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17E2D0BCB2F4ECBE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
セロクラール処方のところセファドールが調剤されていたのを見逃してしまった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23F1D832E84E2F88
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来処方でディオバン錠80を40で払い出ししてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H242F29E69874D63B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤取り違え調剤
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2784925508D9072F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病で糖尿病薬を4剤内服されている入院患者。同一処方内で3剤が2錠分2、1剤が1錠分2であった。1錠分2のシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H341AB19F25B960D9
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
本日の透析除水量は計算にて1300mLであり、指示簿にて3時間の予定であった。実際に透析を開始した際、臨床工学...