事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
232件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A934A76ED5B3BB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一包化で持参された薬確認の際、別包されていたビソルボン錠1錠分1夕食後を見落とし、持参薬入力しなかった。看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02EEBF134BFF9891
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
呼吸困難あり、入院となった。入院時持参薬はなかったが、本人が内服できていたとの話であり、自己管理として内服確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H034F668D1BE921F6
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
清潔ケアを行っている際に患者が側臥位になると、体の下にオキシコンチン錠が落ちているのを発見した。本人もいつのも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04392FA8440075E9
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手書きでカリメート経口液20％が7日分処方オーダーがきた。経口液だったが散剤を払い出し、患者が服用した。1週間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05A09DC2CE72DC8A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方調剤において、当院で採用されていないリーマス200mg2Tを当院採用薬であるリーマス100mg4Tで等量調...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06756B938693051A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の血糖測定後、固定のインスリンを準備し、他のスタッフにダブルチェックをしてもらい食事がくるまで点滴台に置いて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06DCC9094BEC1143
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
iVPCA作成時、ドロレプタン1mlと指示されたのを誤って１Aをボトルに注入し薬剤を調合してしまった。 そのま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08BD486C34E0BE33
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬を自己で薬袋から出して、内服していた。看護師が内服確認を行うようになっていたが、当日は確認印がなく、十分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D002EAC89E99CF2
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9：30リハビリより帰室し、ベッド上に内服薬１錠（シベノール１錠）あったと担当OTより報告あり。シベノール２錠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D6F8B0E0DD3A4C6
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院外来血管外科処方で、ワーファリン２錠／日で調剤しなけらばならないところ３錠／日で調剤し病棟に上がり、病棟で...
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