事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
535件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H001724B61118EB39
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
「血液浄化装置」 透析終了のため患者へ返血をしようとしている際、脱血ルートと生食ルートをつなぐはずが間違えて静...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00FF6F499906E9A3
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時に医師より一般指示にてラシックス中止指示を受けた。しかし、内服薬を抜くのを忘れてしまった。６日後、他の看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H016BB0C45730C9B5
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
咽頭Ｃａにてシスプラチン２クール目の患者。シスプラチン投与は前日で終了していた。ケモ後の制吐剤，ステロイド剤の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F14C2D54379712
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前医にて体外式ペースメーカーが留置された状態で入院となる。前医のペーシングリードを利用し本体のみ交換した。直後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0220D2751BFBFC90
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時、入浴時に病衣のポケットから循環器内科、整形外科、精神科の朝の内服薬が入った2つの薬袋が発見された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H035A65EC9E78CD17
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析開始13分後、漏血警報あり。透析液ラインに漏血がみられたため、マニュアルに従いダイアライザー、回路一式交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03B1521A8DF4C73D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＡＢＧ後血糖が安定していた為、血糖値４検術後スケール対応になった。２１時に血糖を測定、血糖値１７０であった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03C5062E74B5DAC1
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
卵巣癌でペインコントロールのためプレペノン50mg１A+生食43mlを2ml/hで持続投与していた患者であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H048B7192DF59BCD3
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
パーキンソン病で内服コントロール目的で入院中の患者。パーキンソン治療（コムタン錠１００mgイーシードパール配合...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H058A90752345F796
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３Ａを４２ｍｌ／時で持続点滴にて投与中の患者であった。１５時に約２５０ｍｌ程度残っていた輸液が１６時訪...
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