事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H001724B61118EB39
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
「血液浄化装置」 透析終了のため患者へ返血をしようとしている際、脱血ルートと生食ルートをつなぐはずが間違えて静...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0318ED7BC257232F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
過量除水【血液浄化装置】
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H035A65EC9E78CD17
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析開始13分後、漏血警報あり。透析液ラインに漏血がみられたため、マニュアルに従いダイアライザー、回路一式交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D891D6C415D952F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PM0:22 SA氏の透析を開始した。PM1:30頃２部透析者の前体重・除水量確認と穿刺後の回路接続・ダイアラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14C05D620A3B051C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
「血液浄化装置」 透析開始時より抗凝固剤が注入されておらず、終了30分前に注入されてないことに気がついた。開始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H282AD36F1E74360F
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
透析治療中は誤って生食が入らないようクレンメと鉗子にて２重に閉鎖しているが、鉗子が緩んでいたようで 透析治療中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35723CB3A0EF14A3
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
透析中血圧低下のため除水率を一時停止した。その後血圧は安定し除水率を再開しないといけなかったが、除水率を再設定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50821A93BA3201C4
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時、凝固剤注入用の注射器の接続部が緩んでいたため、脱血側の血液が流出し、凝固剤が的確に注入されなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E3A922548575FA2
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
透析開始から30分後にコンソールの気泡アラームがなった。回路内のエアー抜きを行い再開したが、30分後にも気泡ア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H870045D60FBD62E7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
翌日分の透析液を溶解準備する際、溶解槽１薬剤投入報知アラーム発生を確認する前にＡ剤の粉末を投入してしまった。投...
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