事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0093209DD0592B41
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
1包化処方を鑑査時、21包中2包に、本来ガスモチンであるべきところにゼチーアが入っているのを発見した。カセット...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04392FA8440075E9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
手書きでカリメート経口液20%が7日分処方オーダーがきた。経口液だったが散剤を払い出し、患者が服用した。1週間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H044947C5BC50EABF
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院処方として、ラコールNF配合経腸用液400mlの処方があった。28本を払い出した。患者が薬液を持ち帰ったが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05A09DC2CE72DC8A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方調剤において、当院で採用されていないリーマス200mg2Tを当院採用薬であるリーマス100mg4Tで等量調...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C5743280066A47A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬を簡易懸濁法で溶かして服用する。患者の薬に簡易懸濁不可のフェルムが含まれていたが気付かずに鑑査した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D6F8B0E0DD3A4C6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院外来血管外科処方で、ワーファリン2錠/日で調剤しなけらばならないところ3錠/日で調剤し病棟に上がり、病棟で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F1BFD5F8855BA4C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
前回処方時にサワダロン錠200mg4T2×処方のところ、サワダロン錠200mg2T2×で調剤したことを発見した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13B2126B6715315E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
採血結果で化学療法を施行予定の患者の注射処方箋を前日にコピーして薬局に下ろす際に採血結果で施行というメモを付け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1736C893D36B51A1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時頃、ボルタレンサポ50mg 5個の調剤を行う際誤ってボルタレン錠25mg 5個を調剤してしまった。その後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18328348C00C0A91
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
チラーヂンS50μgを14錠のところ7錠で調剤し、鑑査で止まらずに病棟へ交付した。看護師から薬剤部に連絡があり...