事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A1A211E2314EA1B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液浄化装置のダイアライザーの取り違え（PES11Eαの指示をAPS08UA使用）た状態で透析を開始した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H341AB19F25B960D9
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
本日の透析除水量は計算にて1300ｍLであり、指示簿にて3時間の予定であった。実際に透析を開始した際、臨床工学...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H572D06D559364257
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析2クールのため午前中の後薬剤準備後に午後からの透析患者の薬剤と準備していた。午後から使用する薬剤とワークシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H673BE769AC1481ED
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
返血作業終了後すぐに、次の血液透析を開始する際に透析指示では血液流量150ml/minのところ過って120ml...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75BB6BFDB88EFE4C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析中の患者、施行中の血液検査データで血中カリウムの値が3.3ml/dlとなったため透析時コンセンサスに沿って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8197C17E2BFAB218
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの未開放
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H863FEDD3CED69547
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血圧低下があり注射薬剤の投与指示あり投与したが流量が間違っており必要量投与できなかったインシデント。透析を週３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8DC9ED806E961FE6
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
除水設定ができていない状態で穿刺が開始され、透析が始まった。開始した後、除水設定を開始後チェック係りのMEと確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9621B850E08F8C0E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
尿毒症によりHD導入された患者。透析室にて透析療法中。透析室での申し送り時に透析終了時注射があること（ネスプ6...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A0A6EBC2594EAB3
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は他院で維持透析中の透析癧10年。ＣＡＢＧ目的のため当院で月・水・金4時間の入院透析を行っている。本日車い...
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