事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21A78FDCC5DADC1E
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急にて造影CT施行中、XCエラーが表示され検査続行不可能となった。装置をリセットするも検査続行不可能であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H536129C8B42D9386
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影CT施行時、オーダー情報は造影剤アレルギー無しとなっており、造影剤(オイパロミン300)使用。使用後、患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5547FD464C19E03A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影のためルート確保し、インジェクターに接続し、逆流確認後造影剤を少量注入し、漏れがないことを確認した。自動注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5EA8F5B15F233096
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
13時45分、心カテ・PCIの患者が入室し申し送りがあった。13時54分患者の右鼡径部からAシースが挿入された...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H95599F7C6ECB6DC2
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胸部CT撮影施行後、読影医より画像が見れないと指摘。 確認すると、取り込んだ患者情報IDの末尾に「 vb」スペ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9C388031864048FD
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管支鏡を施行するために、患者が検査台に横になった時、内視鏡モニター画面が、セットメニュー画面になっていた。原...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC1841FE1CD115FE8
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3Aを80ml/時で本体にて投与中の患者に、80ml/時で投与指示のヴィーンFを10時前頃より投与開始...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD036C89E405E925F
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベ残量ゼロによる呼吸停止
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD53BB6AD8A0E6EEB
報告年:2013
事例の概要:検査
事例の内容
胎児検査のため車いすでMRI検査室に誘導されてきた。検査終了と同時に病棟の看護師が迎えにきたため、MRI検査室...