事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E70466C8E163640
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
旭メディカルプラソートEZを使用しCHDF除水なしで開始した。条件設定を、分離ポンプ0.5L、返漿ポンプ2.0...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30A4317C7B90F2ED
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＤＨＤＦが開始され９時２０分時点では、冷温器の作動は確認されていた。 １０時２０分、ＭＥが冷温水槽のコンセン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59126522F329EF8D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１日4回、メプチン0.05ｍｌ+生食2ｍｌでの吸入指示あり。１０時に本日使用分の吸入薬をシリンジ入れ10時14...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77A6BC674BA6A717
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急処置室からストレッチャーでCT、X‐P検査室に行こうと中央配管から酸素ボンベに切り替えた。流量計（ダイヤル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H795BD695BE73C859
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左上肢よりソルデム3Aが持続投与中。９時ころ始業時点検で問題なし。患者の意識レベルは1〜。ベッド坐位にて過ごさ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAC66B09494A7E38E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
延長チューブ２本接続し、リモートにてニカルジピン投与していた。0時にルートを整理した際に延長チューブが長すぎる...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE3699F32AD06C41E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラシックス持続点滴が23時59分終了の指示であったが、翌日9時主治医診察の際、中止となっていないことを指摘を受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HED4946FE051C26A4
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
昼に絞扼性イレウスの診断で緊急手術を施行した。術後は全身状態落ち着いていたが、術後３日目１０〜１１時に突然発語...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HED4E0955FA63057B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
BIPAP装着中。9時40分、医師がトリロージからPHILIPSに機種変更する。その時点で設定条件の確認をした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF6D9E329F71E0F82
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
発作性上室性頻拍の患者にアデホスを投与する際、ワンショット時に勢い余り、シリンジが外れて液漏れしアデホスの投与...
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