事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001724B61118EB39
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
「血液浄化装置」 透析終了のため患者へ返血をしようとしている際、脱血ルートと生食ルートをつなぐはずが間違えて静...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D799FA1452CD25
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃癌患者、通院治療で治験(マリアン試験)を実施していた。当日の治療内容で、トラスツズマブ開始する時に、カルテの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00FF6F499906E9A3
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時に医師より一般指示にてラシックス中止指示を受けた。しかし、内服薬を抜くのを忘れてしまった。6日後、他の看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014B1931606D0FAB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性心筋梗塞でベッド上臥床の患者。 当日12時までラシックス3Aを4時間毎の指示で施行していた。12時以降は6...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0220D2751BFBFC90
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時、入浴時に病衣のポケットから循環器内科、整形外科、精神科の朝の内服薬が入った2つの薬袋が発見された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A934A76ED5B3BB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
一包化で持参された薬確認の際、別包されていたビソルボン錠1錠分1夕食後を見落とし、持参薬入力しなかった。看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02C6DC5385C8268C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の点滴を処置係とダブルチェックし施行したが家族の方にサブビタン混注していないのを指摘され発見。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H034F668D1BE921F6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
清潔ケアを行っている際に患者が側臥位になると、体の下にオキシコンチン錠が落ちているのを発見した。本人もいつのも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03C5062E74B5DAC1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
卵巣癌でペインコントロールのためプレペノン50mg1A+生食43mlを2ml/hで持続投与していた患者であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05A09DC2CE72DC8A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方調剤において、当院で採用されていないリーマス200mg2Tを当院採用薬であるリーマス100mg4Tで等量調...