事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02427E60E5EB477C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ユーリンメーターが破損し、尿が床に零れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0872DBD2AF7D9A8E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素吸入経鼻 日中３Ｌ／分、就寝時２．５Ｌ／分での酸素投与が指示されていた。一般指示で確認を怠ったためにＳＰＯ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09A38ABAE30BBC28
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＭＲＩ（乳腺ダイナミック造影）終了と同時に装置がフリーズし画像転送操作が不能になった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A6E7C22FA7408DE
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺（体外循環）を使用しての手術中（大動脈遮断解除後）だった。吸引を追加するため、術野の吸引回路をあらかじ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1795AE4B582DC3EE
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳動脈瘤コイル塞栓時、全身麻酔下使用する移動用人工呼吸器を医師がＩＣＵから借用してきたが、呼吸器の回路が破損し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2848ED23991474C9
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＭＥにて呼吸器点検のため、呼吸器の交換が必要であった。最初、呼吸器回路のみの交換であったためジャクソンリースを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F801DD33FD25623
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日気管支鏡検査施行。施行後患者に使用した内視鏡カメラを光源から取り外す際に防水キャップを閉め忘れ、そのまま流...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36BA0BD3990D0F67
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
モニタリモコンの破損 ＩＣＵ０１のｄベッドのモニターが23時頃突然切れた。ＣＥ経由で日本光電に連絡し代替え機使...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BA45C729FD221B4
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は右化膿性膝関節炎にて持続潅流を行っており、潅流中は床上安静となるためＡＶインパルスを使用していた。持続潅...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H566A740CC65E9647
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＡＢＰのヘリウムガスボンベの元栓が開放されていなかった。
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