事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1063CEDE69B56F0A
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師Aの腹腔鏡下手術であるときはファーストポート挿入時気腹圧を12とし、全トロッカー挿入後気腹圧を8へ低下させ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F88D36F4F6D3C91
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フリー業務を行っており、体位変換の介助に入った。NPPVは装着しておらず、再装着のリスクがあったためベッドサイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29A7BFD2B16EE1A2
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中で鎮静目的でシリンジポンプを使用し側管から生食２０ｍｌドルミカム２ｍｌ２Ａを1ｍｌ／Ｈ側注で実...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35247AE02FDE7FCE
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカ感染による、レーザー使用下ペースメーカリード抜去術後、テンポラリーペーシングカテを挿入し、対外ペー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39F2554E3312B2C6
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０時１０分に ＩＡＢＰ抜去をすると循環器外科医より報告あり。介助時にはＩＡＢＰ固定部のナートを抜去したあとで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FB186C33D34BEF8
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓外科手術時、バイオグルーを使用し、まだ残量があったため、器械台で保管していた。 器械を医師へ渡す際にバイオ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46546E4E63D0D47F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器アラームあり。呼吸器電源が落ちていた。電源プラグなど異常なし。電源入れなおすも立ち上がらず。他の呼吸器に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E404DBBD1BCE459
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師の指示のない酸素投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA6D1A7D3459C10CD
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急帝王切開術術後日勤担当者から、１７時後より長日勤（私）に送られた。術後経過は異常なく、次回は２０時に観察予...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAF3396579B1B3CB9
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術の外回りを行っていた際、部屋に保護接地のピンの折れた部分が放置されていたのを発見した。 手術の最中であり、...
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