事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C6FF753F245A180
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳神経外科の緊急手術使用物品が不足して滅菌されていた。不足していた物は、点検時で使用した機器に取り付けられてお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6278F4CD3FD8F55D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下ヘルニア修復術中に3Dカメラを破損した。 術者（外科4年目）、助手（外科8年目）、スコピスト（研修医1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C388031864048FD
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管支鏡を施行するために、患者が検査台に横になった時、内視鏡モニター画面が、セットメニュー画面になっていた。原...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBA30044A6A7F4A5C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
漏れ電流測定で、主電源の切り替え後、主電源を入れ忘れたため、翌日の装置の洗浄・消毒が行われなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDCD01FF0F88E762E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
三尖弁閉鎖不全症の手術中、人工心肺下に心停止した状態で、モニターの電源が突然シャットダウンし、心電図、血圧計（...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HED9296BA6476BDBE
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
同職者と挿管チューブを止め直しを行っていた。 同日朝の口腔ケアの際に挿管チューブを噛んでいたため、患者にはオレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF303938AEE36800C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夕方に病棟のスタッフがCEセンターの人工呼吸器を借用した。この時CEは、東5設置の人工呼吸器を使用していること...
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